Le bulletin ci-dessous,
accompagné
est à faire parvenir à la trésorière :
Claudine LE SOURD
4, rue du 19 Mars
est à faire parvenir à la trésorière :
Claudine LE SOURD
4, rue du 19 Mars
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oMme oMlle oMr Nom………………………................ Prénom…………………….. Date de naissance………….... Adresse………………………………………………………… Code postal…………… Ville…………………………………. Téléphone……………………E-mail…………………………. N° de licence 2008…………………… Asso N°…………….. Demande à adhérer à RANDOMAP pour l’année 2009, Et je choisis : o La licence IRA couvrant ma responsabilité civile et les accidents dont je pourrais être victime en cours de randonnée en groupe ou en solo …… 25,00 € o Je possède déjà une licence 2009 N°…………….............. délivrée par l’association N°…………… …….. 6,00 € o Familiale, prix ci-dessus multipliés par deux o Abonnement à "Passion Rando magazine" 1 an, 4 numéros …….. 4,00 € Je déclare sur l’honneur que mon état de santé ne présente aucune contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre. Pour ma première inscription je joins un certificat médical attestant de cela. Date signature |